Pflegegrad Widerspruch – Gemeinsam erreichen wir den Pflegegrad, der Ihnen zusteht.
Oft erwischt es die Antragsteller und Angehörigen kalt und die Enttäuschung ist groß, wenn ein Antrag auf Pflege abgelehnt wird. Kein Wunder, denn meist ist der Leidensdruck der Versicherten bereits erhöht, wenn ein Pflegegrad oder eine Erhöhung beantragt wird. Und doch ist es gar nicht so unwahrscheinlich, dass auch Sie einmal eine Ablehnung von der Pflegekasse erhalten. Von zahlreichen Anträgen auf Feststellung einer Pflegebedürftigkeit pro Jahr werden viele abgelehnt oder Pflegebedürftige zu niedrig eingestuft. Aus meiner Erfahrung oft zu Unrecht oder auf Grund von unzureichenden oder lückenhaften Gutachten.
Gemeinsam setzen wir Ihren gerechten Pflegegrad und Ihre Leistungsansprüche gegenüber der Pflegekasse durch.
1. Termin vereinbaren
Senden Sie mir Ihr Anliegen und Ihre Kontaktdaten zu. Wir vereinbaren zeitnah und unkompliziert einen Termin.
2. Angebot anfordern
Nachdem wir im gemeinsamen Gespräch alle Daten gesammelt haben, erhalten Sie ein individuelles Angebot.
3. Widerspruch einlegen
Erfolgreich einen Widerspruch durchsetzen
Zunächst überprüfe ich als unabhängiger Pflegesachverständiger das durch den Medizinischen Dienst erstellte Pflegegutachten auf Form- und Bewertungsfehler.
Nachdem wir gemeinsam Ihre Einwände und die Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (individuell auf Ihren Grad der Pflegebedürftigkeit abgestimmt) besprochen haben, loten wir die Erfolgschancen eines Widerspruchsverfahrens aus. Sollten diese erfolgsversprechend und realistisch durchsetzbar sein, erstelle ich Ihnen als Widerspruchsbegründung eine pflegefachliche Stellungnahme, bereite Sie auf eine eventuelle Zweitbegutachtung vor und prüfe am Ende erneut den Bescheid der Pflegekasse.
Während des gesamten Widerspruchsverfahrens stehe ich für Fragen zur Verfügung.
Jahre Erfahrung
Pflegegrad abgelehnt – Was ist jetzt zu tun?
Zuerst einmal heißt es: Ruhe bewahren, sich von einem Gutachtenexperten wie mir unterstützen lassen und eine gute Strategie für den Widerspruch zurechtlegen. Auch wenn einige Erstanträge und sogar noch mehr Höherstufungen abgelehnt werden, bedeutet das nicht, dass Sie diese Entscheidung einfach so hinnehmen müssen. Besonders wichtig ist es, die Widerspruchsfrist von 4 Kalenderwochen ab Erhalt des Ablehnungsbescheides von der Pflegekasse einzuhalten. Dafür ist eine formlose Schriftform notwendig – ein Musterformular für Ihren Widerspruch finden Sie hier als Download.
Die wichtigsten Punkte auf einen Blick:
Widerspruchsfrist von 4 Wochen ab Zustellung des Ablehnungsbescheides einhalten
Widerspruch gut begründen (Stichwort Pflegetagebuch)
Erneute Begutachtung abwarten
Der Ablauf eines Widerspruchsverfahrens
1. Widerspruch einlegen
Sobald Ihnen der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse zugeht, sollten Sie einen schriftlichen Widerspruch gegen die Entscheidung einreichen. Auch wenn dieser Widerspruch keinem Formzwang unterliegt, habe ich Ihnen ein Musterformular vorbereitet. Sie können dieses Formular hier herunterladen, ausfüllen und einschicken. Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen, melden Sie sich bei mir.
ACHTUNG: Der Widerspruch muss binnen 4 Wochen nach Erhalt des Ablehnungsbescheides bei der Pflegekasse eingehen.
2. Erfolgsaussichten beurteilen
Ist der Widerspruch unterwegs zur Pflegekasse, gilt es den Bescheid der Begutachtung zu prüfen und sich eine Erfolg versprechende Strategie für das Widerspruchsverfahren zurechtzulegen. Gemeinsam können wir die Grundlagen des Bescheides prüfen, analysieren und etwaige Fehleinschätzungen aufdecken. Auf Basis dieser Analyse kann ich dann die Erfolgsaussichten des anstehenden Verfahrens beurteilen.
3. Erneute Begutachtung
Nach einem eingelegten Widerspruch steht eine erneute Begutachtung durch den MD (früher MDK) an, entweder in Form eines Zweitbesuches bei Ihnen zu Hause oder per Aktenlage. So wird ein weiteres Mal durch einen anderen Gutachter die Pflegestufe genauer gesagt der Pflegegrad aufgrund des Pflegebedarfs überprüft.
Nicht ausreichend begründete Widersprüche führen oft dazu, dass der Medizinische Dienst ein Zweitgutachten per Aktenlage erstellt und nicht erneut einen Gutachter zu Ihnen nach Hause schickt. Dass dies kein glücklicher Umstand ist und meist zu einer erneuten Ablehnung führt, ist nachvollziehbar und für alle Beteiligten unvorteilhaft.
4. Aufrechterhaltung des Widerspruchs
Führt die zweite Begutachtung ebenfalls nicht zum gewünschten Pflegegrad und lehnt die Pflegekasse die Leistungen ab, gibt es die Möglichkeit den Widerspruch aufrechtzuerhalten. Der Widerspruchsausschuss prüft dann als neutrales und unabhängiges Gremium, ob der Widerspruch berechtigt ist.
Spätestens an dieser Stelle macht es absolut Sinn, sich von einem Experten wie mir eine pflegefachliche Stellungnahme als Begründung zum Widerspruch erstellen und zusätzlich rechtlich durch einen Anwalt vertreten zu lassen. In den meisten Fällen kann der Widerspuchausschuss dadurch seine Entscheidungen zugunsten der Pflegebedürftigen revidieren.
5. Letzte Eskalationsstufe: Klage beim Sozialgericht
Sollten alle Widersprüche und Begründungen nicht zum Erhalt Ihres gerechten Pflegegrads führen, können Sie gegen den endgültigen Widerspruchsbescheid der Pflegekasse Klage beim Sozialgericht einreichen. In dem Fall arbeite ich sehr erfolgreich mit Rechtsanwalt Christian Aldebert (Fachanwalt für Sozialrecht) aus Nürnberg zusammen. Er übernimmt die rechtliche Vertretung im Klageverfahren und ich unterstütze mit meiner pflegefachlichen Expertise. Im Erfolgsfall werden die anwaltlichen Gebühren von der Pflegekasse erstattet. Andernfalls stelle ich – Pflegegutachtenexperte Norman Langer – Sie nach einer zuvor ausreichend hohen Erfolgsaussicht von der Bezahlung der Gebühren frei. Nehmen Sie gerne unverbindlich Kontakt zu mir auf, damit ich Sie genauer zu diesem Thema beraten kann. Bei Klagen vor dem Sozialgericht kann es zudem hilfreich sein, ein eigenes unabhängiges Gutachten nach § 109 SGG anfertigen zu lassen und dem Richter vorzulegen. Als unabhängiger und fairer Pflegesachverständiger erstelle ich Ihnen gerne ein solches Gutachten. Sprechen Sie mich darauf an.
6. Bescheid der Pflegekasse
Im Bescheid der Pflegekasse ist festgehalten, zu welchem Ergebnis der MDK (Medizinische Dienst der Krankenkassen) bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen gekommen ist. In diesem Schreiben erfahren Sie den ermittelten Pflegegrad und die Begründung zur Feststellung. Bereits wenige Tage nach der Zustellung des Pflegebescheides beginnt die Pflegeversicherung mit der Auszahlung von Sach- oder Geldleistungen.
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